KANDIDIASIS

KANDIDIASIS

A.     DEFINISI

Kandidiasis adalah penyakit jamur yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh Candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan  septikemia, endokarditis, atau meningitis .^1,2

B.     SINONIM : 

Kandidiasis adalah sebuah penyakit dimana sering juga disebut sebagai:

§   Candidosis

§   Moniliasis

§   Oidiomycosis

§   Trush ^1,3,4,5

C.     KLASIFIKASI

Berdasarkan tempat yang terkena, kandidiasis dibagi sebagai berikut:

1.      Kandidosis selaput lendir :

a.       Kandidosis oral (thrush)

b.      Perleche

c.       Vulvovaginitis

d.      Balanitis atau balanopostitis

e.       Kandidosis mukokutan kronik

f.        Kandidosis bronkopulmonar dan paru

2.      Kandidosis kutis :

a.       Lokalisata    : 1). daerah intertriginosa.

                                   2). daerah perianal

b.      Generalisata

c.       Paronikia dan onikomikosis

^d.        Kandidiasis kutis granulomatosa.

3.      Kandidosis sistemik : 

a.       Endokarditis

b.      Meningitis

c.       Pielonefritis

d.      Septikemia

4.   Reaksi id (kandidid). ¹

D.    EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Hubungan ras dengan penyakit ini tidak jelas tetapi insiden diduga lebih tinggi di negara berkembang. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada daerah tropis dengan kelembaban udara yang tinggi dan pada musim hujan sehubungan dengan daerah-daerah yang tergenang air.^1,6

E.     ETIOLOGI

Yang tersering sebagai penyebab adalah Candida albicans. Spesies patogenik yang lainnya adalah C. tropicalis C. parapsilosis, C. guilliermondii C. krusei, C. pseudotropicalis, C. lusitaneae. ^1,5

Genus Candida adalah grup heterogen yang terdiri dari 200 spesies jamur. Sebagian besar dari spesies candida tersebut patogen oportunistik pada manusia, walaupun mayoritas dari spesies tersebut tidak menginfeksi manusia. C. albicans adalah jamur dimorfik yang memungkinkan untuk terjadinya 70-80% dari semua infeksi candida, sehingga merupakan penyebab tersering dari candidiasis superfisial dan sistemik.⁵

F.      PATOGENESIS

              Kelainan yang disebabkan oleh spesies kandida ditentukan oleh interaksi yang komplek antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan pejamu.^11,12  Faktor penentu patogenitas kandida adalah :

1.          Spesies : Genus kandida mempunyai 200 spesies, 15 spesies dilaporkan dapat menyebabkan proses pathogen pada manusia.   C. albicans adalah kandida yang paling tinggi patogenitasnya.

2.          Daya lekat : Bentuk hifa dapat melekat lebih kuat daripadagermtube, sedang germtube melekat lebih kuat daripada sel ragi. Bagian terpenting untuk melekat adalah suatu glikoprotein permukaan atau mannoprotein. Daya lekat juga dipengaruhi oleh suhu lingkungan.

3.          Dimorfisme : C. albicans merupakan jamur dimorfik yang mampu tumbuh dalam kultur sebagai blastospora dan sebagai pseudohifa. Dimorfisme terlibat dalam patogenitas kandida. Bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan dengan mengeluarkan enzim hidrolitik yang merusak jaringan. Setelah terjadi lesi baru terbentuk hifa yang melakukan invasi.

4.          Toksin : Toksin glikoprotein mengandung mannan sebagai komponen toksik. Glikoprotein khususnya mannoprotein berperan sebagai adhesion dalam kolonisasi jamur. Kanditoksin sebagai protein intraseluler diproduksi bila C. albicans dirusak secara mekanik.

5.          Enzim : Enzim diperlukan untuk melakukan invasi. Enzim yang dihasilkan oleh C. albicans ada 2 jenis yaitu proteinase dan fosfolipid.

Mekanisme pertahanan pejamu : 

1.          Sawar mekanik : Kulit normal sebagai sawar mekanik terhadap invasi kandida. Kerusakan mekanik pertahanan kulit normal merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis.

2.          Substansi antimikrobial non spesifik : Hampir semua hasil sekresi dan cairan dalam mamalia mengandung substansi yang bekerja secara non spesifik menghambat atau membunuh mikroba. 

3.          Fagositosis dan intracellular killing : Peran sel PMN dan makrofag jaringan untuk memakan dan membunuh spesies kandida merupakan mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan atau memusnahkan sel jamur. Sel ragi merupakan bentuk kandida yang siap difagosit oleh granulosit. Sedangkan pseudohifa karena ukurannya, susah difagosit. Granulosit dapat juga membunuh elemen miselium kandida. Makrofag berperan dalam melawan kandida melalui pembunuhan intraseluler melalui system mieloperoksidase (MPO).

4.          Respon imun spesifik : imunitas seluler memegang peranan dalam pertahanan melawan infeksi kandida. Terbukti dengan ditemukannya defek spesifik imunitas seluler pada penderita kandidiasi mukokutan kronik, pengobatan imunosupresif dan penderita dengan infeksi HIV. Sistem imunitas humoral kurang berperan, bahkan terdapat fakta yang memperlihatkan titer antibodi antikandida yang tinggi dapat menghambat fagositosis.^14,12,13

þ           Mekanisme imun seluler dan humoral : tahap pertama timbulnya kandidiasis kulit adalah menempelnya kandida pada sel epitel disebabkan adanya interaksi antara glikoprotein permukaan kandida dengan sel epitel. Kemudian kandida mengeluarkan zat keratinolitik (fosfolipase), yang menghidrolisis fosfolipid membran sel epitel. Bentuk pseudohifa kandida juga mempermudah invasi jamur ke jaringan. Dalam jaringan kandida mengeluarkan faktor kemotaktik neutrofil yang akan menimbulkan reaksi radang akut. Lapisan luar kandida mengandung mannoprotein yang bersifat antigenik sehingga akan mengaktifasi komplemen dan merangsang terbentuknya imunoglobulin. Imunoglobulin ini akan membentuk kompleks antigen-antibobi di permukaan sel kandida, yang dapat melindungi kandida dari fungsi imunitas tuan rumah. Selain itu kandida juga akan mengeluarkan zat toksik terhadap netrofil dan fagosit lain. 

þ           Mekanisme non imun : interaksi antara kandida dengan flora normal kulit lainnya akan mengakibatkan persaingan dalam mendapatkan nutrisi seperti glukosa.¹⁴

    Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel pejamu menjadi syarat mutlak untuk berkembangnya infeksi.Secara umum diketahui bahwa interaksi antara mikroorganisme dan sel pejamu diperantarai oleh komponen spesifik dari dinding sel mikroorganisme, adhesin dan reseptor. Manan dan manoprotein merupakan molekul-molekul Candida albicans yang mempunyai aktifitas adhesif. Khitin, komponen kecil yang terdapat pada dinding sel Candida albicans juga berperan dalam aktifitas adhesif. Pada umumnya Candida albicans berada dalam tubuh manusia sebagai saproba dan infeksi baru terjadi bila terdapat faktor predisposisi pada tubuh pejamu.⁷

   Faktor predisposisi terjadinya infeksi ini meliputi faktor endogen maupun eksogen, antara lain :

1.      Faktor endogen :

a.       Perubahan fisiologik

1)      Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina

2)      Kegemukan, karena banyak keringat

3)      Debilitas

4)      Iatrogenik

5)      Endokrinopati, gangguan gula darah kulit

6)      Penyakit kronik : tuberkulosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk.

b.      Umur : orang tua dan bayi lebih sering terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna.

c.       Imunologik : penyakit genetik.

2.      Faktor eksogen :

a.       Iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat

b.      Kebersihan kulit

c.       Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur.

d.      Kontak dengan penderita, misalnya pada thrush, balanopostitis. ¹

                    

                        Faktor predisposisi berperan dalam meningkatkan pertumbuhan Candida albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena adanya perubahan dalam sistem pertahanan tubuh. Blastospora berkembang menjadi hifa semu dan tekanan dari hifa semu tersebut merusak jaringan, sehingga invasi ke dalam jaringan dapat terjadi. Virulensi ditentukan oleh kemampuan jamur tersebut merusak jaringan serta invasi ke dalam jaringan. Enzim-enzim yang berperan sebagai faktor virulensi adalah enzim-enzim hidrolitik seperti proteinase, lipase dan fosfolipase. ⁷

                  Pada manusia, Candida albicans sering ditemukan di dalam mulut, feses, kulit dan di bawah kuku orang sehat. Candida albicans dapat membentuk blastospora dan hifa, baik dalam biakan maupun dalam tubuh. Bentuk jamur di dalam tubuh dianggap dapat dihubungkan dengan sifat jamur, yaitu sebagai saproba tanpa menyebabkan kelainan atau sebagai parasit patogen yang menyebabkan kelainan dalam jaringan. Penyelidikan lebih lanjut membuktikan bahwa sifat patogenitas tidak berhubungan dengan ditemukannya Candida albicans dalam bentuk blastospora atau hifa di dalam jaringan. Terjadinya kedua bentuk tersebut dipengaruhi oleh tersedianya nutrisi, yang dapat ditunjukkan pada suatu percobaan di luar tubuh. Pada keadaan yang menghambat pembentukan tunas dengan bebas, tetapi yang masih memungkinkan jamur tumbuh, maka dibentuk hifa. Rippon (1974) mengemukakan bahwa bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan. Sesudah terjadi lesi, dibentuk hifa yang melakukan invasi. Dengan proses tersebut terjadilah reaksi radang. Pada kandidosis akut biasanya hanya terdapat blastospora, sedang pada yang menahun didapatkan miselium. Kandidosis di permukaan alat dalam biasanya hanya mengandung blastospora yang berjumlah besar, pada stadium lanjut tampak hifa.
Hal ini dapat dipergunakan untuk menilai hasil pemeriksaan bahan klinik, misalnya dahak, urin untuk menunjukkan stadium penyakit. Kelainan jaringan yang disebabkan oleh Candida albicans dapat berupa peradangan, abses kecil atau granuloma. Pada kandidosis sistemik, alat dalam yang terbanyak terkena adalah ginjal, yang dapat hanya mengenai korteks atau korteks dan medula dengan terbentuknya abses kecil-kecil berwarna keputihan. Alat dalam lainnya yang juga dapat terkena adalah hati, paru-paru, limpa dan kelenjar gondok. Mata dan otak sangat jarang terinfeksi. Kandidosis jantung berupa proliferasi pada katup-katup atau granuloma pada dinding pembuluh darah koroner atau miokardium. Pada saluran pencernaan tampak nekrosis atau ulkus yang kadang-kadang sangat kecil sehingga sering tidak terlihat pada pemeriksaan. Manifestasi klinik infeksi Candida albicans bervariasi tergantung dari organ yang diinfeksinya.⁷ 

       

G.    GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis yang terlihat bervariasi tergantung dari bagian tubuh mana yang terkena, dapat dilihat sebagai berikut :

^1.        Kandidiasis intertriginosa : Kelainan ini sering terjadi pada orang-orang gemuk, menyerang lipatan-lipatan kulit yang besar. Lesi di daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glans penis dan umbilikalis, berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer.^1,8

2.      Kandidiasis perianal : Lesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Penyakit ini menimbulkan pruritus ani.¹

3.      Kandidiasis kutis generalisata : Lesi terdapat pada glabrous skin, biasanya juga pada lipat payudara, intergluteal dan umbilikus. Sering disertai glositis, stomatitis dan paronikia. Lesi berupa ekzematoid, dengan vesikel-vesikel dan pustul-pustul. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidiasis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik. ¹

4.      Paronikia dan onikomikosis : infeksi jamur pada kuku dan jaringan sekitarnya ini menyebabkan rasa nyeri dan peradangan sekitar kuku. Kadang-kadang kuku rusak dan menebal. Hal ini sering diderita oleh orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan air.^1,8

5.      Diaper rush : sering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti yang dapat menimbulkan dermatitis iritan, juga sering diderita neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal. ¹

^6.        Kandidisiasis kutis granulomatosa : Kelainan ini merupakan bentuk yang jarang dijumpai. Manifestasi kulit berupa pembentukan granuloma yang terjadi akibat penumpukan krusta serta hipertrofi setempat. Kelainan ini banyak menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbulkan tanduk sepanjang 2 cm, lokasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai, dan faring. ^1,8

7.      Thrush merupakan infeksi jamur di dalam mulut. Bercak berwarna putih menempel pada lidah dan pinggiran mulut, sering menimbulkan nyeri. Bercak ini bisa dilepas dengan mudah oleh jari tangan atau sendok. Thrush pada dewasa bisa merupakan pertanda adanya gangguan kekebalan, kemungkinan akibat diabetes atau AIDS. Pemakaian antibiotik yang membunuh bakteri saingan jamur akan meningkatkan kemungkinan terjadinya thrush. ^1,7 

                            

 Gambar 1. Kandidiasis. Plak putih yang terdapat pada mukosa bukal dan dibawah permukaan lidah yang menggambarkan thrust. Ketika terhapus maka plak akan meninggalkan area erosi kemerahan ¹³

8.      Perléche merupakan suatu infeksi Candida di sudut mulut yang menyebabkan retakan dan sayatan kecil. Bisa berasal dari gigi palsu yang letaknya bergeser dan menyebabkan kelembaban di sudut mulut sehingga tumbuh jamur. ^1,7

9.      Infeksi vagina (vulvovaginitis) sering ditemukan pada wanita hamil, penderita diabetes atau pemakai antibiotik.Gejalanya berupa keluarnya cairan putih atau kuning dari vagina disertai rasa panas, gatal dan kemerahan di sepanjang dinding dan daerah luar vagina. ^1,7

10.  Infeksi penis sering terjadi pada penderita diabetes atau pria yang mitra seksualnya menderita infeksi vagina. Biasanya infeksi menyebabkan ruam merah bersisik (kadang menimbulkan nyeri) pada bagian bawah penis. ^1,7

 

Gambar 2. Kandidiasis intertriginosa. ⁹

                                    

Gambar 3.   Kandidiasis. Eritem, maserasi dan pustule satelit di axilla disertai gatal. Hal tersebut merupakan bentuk kandidiasis intertrigo.¹³

H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dalam menegakkan diagnosis kandidiasis, maka dapat dibantu dengan adanya pemeriksaan penunjang, antara lain :

1.      Pemeriksaan langsung

Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10 % atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu

2.      Pemeriksaan biakan 

Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol ) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37⁰C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar.¹ 

Gambar 4. keterangan : Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH. Dikutip dari kepustakaan nomer 6.

I.       DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari kandidiasis antara lain : ¹

1.      Kandidosis kutis lokalisata dengan :

a.       Eritrasma

b.      Dermatitis intertriginosa

c.       Dermatofitosis ( tinea )

2.      Kandidosis kuku dengan tinea unguium

3.      Kandidosis vulvovaginitis dengan :

a.       Trikomonas vaginalis

b.      Gonore akut

c.       Leukoplakia

d.      Liken planus 

J.      PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan untuk kandidiasis antara lain : ¹

1.      Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi, 

2.      Topikal
Obat topical untuk kandidiasis meliputi: 

a.       Larutan ungu gentian ½-1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari, 

b.      Nistatin: berupa krim, salap, emulsi, 

c.       Amfoterisin B, 

d.      Grup azol antara lain: 

1)      Mikonazol 2% berupa krim atau bedak 

2)      Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim 

3)      Tiokonazol, bufonazol, isokonazol 

4)      Siklopiroksolamin 1% larutan, krim

5)      Antimikotik yang lain yang berspektrum luas. ^1,10

3.      Sistemik 

a.       Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus.

b.      Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik

c.       Untuk kandidosis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2 x 200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2 x 200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal.

d.      Itrakonazol bila dipakai untuk kandidosis vulvovaginalis dosis untuk orang dewasa 2 x 100 mg sehari selama 3 hari. 

    4. Khusus: 

       1.   Kandidiasis intertriginosa : pengobatan ditujukan untuk menjaga kulit tetap kering dengan penambahan bedak nistatin topikal, klotrimazol atau mikonazol 2 kali sehari. Pasien dengan infeksi yang luas ditambahkan dengan flukonazol oral 100 mg selama 1-2 minggu atau itrokonazol oral 100 mg 1-2 minggu.

       2.     Diaper disease : Mengurangi waktu area diaper terpapar kondisi panas dan lembab. Pengeringan udara, sering mengganti diaper dan selalu menggunakan bedak bayi atau pasta zinc oxide merupakan tindakan pencegahan yang adekuat. Terapi topikal yang efektif yaitu dengan nistatin, amfoterisin B, mikonazol atau klotrimazol.

      3.      Paronikia : pengobatan dengan obat topikal biasanya tidak efektif tetapi dapat dicoba untuk paronikia kandida yang kronis. Solusio kering atau solusio antifungi dapat digunakan.Terapi oral yang dianjurkan dengan itrakonazol atau terbinafin.¹⁵

Grup azole adalah obat antimikosis sintetik yang berspektrum luas. Termasuk ketokonazol, mikonazol, flukonazol, itrakonazol dan ekonazol. Mekanisme kerja dari grup azole adalah menghambat sintesis dari ergosterol mengubah cairan membran sel dan mengubah kerja enzim membran. Hasilnya  dalam penghambatan replikasi dan penghambatan transformasi bentuk ragi ke bentuk hifa yang merupakan bentuk invasive dan patogenik dari parasit.

Nistatin dan amfoterisin adalah polyene yang aktif melawan beberapa fungi tapi hanya bekerja sedikit pada sel mamalia dan tidak bekerja pada bakteri. Obat ini mengikat membrane sel dan menghalangi fungsi permeabilitas dan transport.

Terbinafine adalah alinamine yang merupakan fungisida jangkauan yang luas pada kulit pathogen. Obat ini menghambat epoxidase yang terlibat dalam sintesis ergosterol dari bagian dinding sel jamur.¹⁵

K.    PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini umumnya baik tergantung pada faktor predisposisi. ¹

DAFTAR PUSTAKA

1.      Kuswadji. Kandidosis. Dalam : Djuanda A., Hamzah  M., Aishah S., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi IV, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006. Pp:103-6

2.      SMF Ilmu Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. AirlanggaUniversity Press, 2007. Pp:86-92

3. James William,Berger Timothy, Elston Dirk. Candidiasis.Dalam : Andrew’s Disease of The Skin Clinical Dermatology. Ed 10^th. British. WB Saunders Company. 2000. Pp:308-9